В прошлом году Касса здоровья предъявила в общей сложности 1920 требований на сумму около 2,4 миллиона евро. Наибольшую долю составили иски, связанные с дорожно-транспортными происшествиями, и требования к медицинским учреждениям — на сумму более 1,4 млн и 0,5 млн евро соответственно, пишет BNS.
«Ежегодно мы предъявляем различным сторонам около двух тысяч требований о возмещении, чтобы обеспечить целевое использование средств медицинского страхования. Прошлый год подтверждает, что круг проблем остается прежним, однако сложность случаев возросла», — отметила руководитель службы надзора Кассы здоровья Елена Конт.
По-прежнему значительную часть требований о возмещении составляют случаи, когда один человек причинил вред здоровью другого. В таких ситуациях Касса здоровья взыскивает расходы на лечение с виновника. В прошлом году расходы по отдельным случаям часто достигали десятков тысяч евро, особенно при тяжелых травмах и длительном лечении.
Помимо случаев, связанных с причинением вреда здоровью, Касса здоровья предъявляет требования страховщикам виновников ДТП, медицинским учреждениям и аптекам из-за неверно выставленных счетов, некорректно выписанных рецептов или неправильно отпущенных лекарств, а также в случаях злоупотребления Европейской картой медицинского страхования и в делах, связанных с листками нетрудоспособности и компенсациями.
В прошлом году Касса здоровья предъявила требований, связанных с компенсациями по нетрудоспособности, на общую сумму более 100 000 евро. Хотя злоупотребления больничными листами также встречаются, более серьезной проблемой в прошлом году стало последующее изменение данных о работе или в самих листках нетрудоспособности. «Требования о возмещении возникают в первую очередь в ситуациях, когда работодатель или лечебное учреждение меняет данные уже обработанного и оплаченного больничного листа или данные в регистре трудовой занятости. Поскольку системы Кассы здоровья позволяют производить выплату уже на второй-третий день после предоставления данных, то, если позднее выясняется, что исходные данные были неверны или изменены, у Кассы здоровья появляется основание потребовать возврата переплаченной суммы», — пояснила Конт.
В прошлом году надзор основывался на четырех основных источниках данных: целевых выборках, стандартных запросах, гибридных проверках и обращениях.
«Целевые выборки позволяют сосредоточиться на наиболее рискованных сферах. Мы проводили документарные проверки, в ходе которых оценивали как обоснованность лечения, так и правомерность выставления счетов. Обращения и жалобы также являются важным источником для инициирования проверок. Такие проверки вносят значительный вклад в выявление нарушений», — рассказала Конт.
Количество требований, предъявленных по результатам проверок на основе стандартных запросов, уменьшилось. «Это не означает ослабления надзора, а скорее говорит о том, что лечебные учреждения стали внимательнее при составлении счетов, то есть количество ошибок кодирования сократилось. Кроме того, Касса здоровья ввела дополнительные превентивные проверки, чтобы исключить серьезные ошибки», — добавила она.
Хотя большинство дел решается во внесудебном порядке либо в рамках гражданского или административного производства, встречаются и более сложные и масштабные нарушения. В таких случаях Касса здоровья действует совместно с Департаментом лекарственных средств и/или Департаментом здоровья, следственными органами и прокуратурой, чтобы обеспечить эффективное использование денег, выделенных на лечение, и выявить преступные схемы. Эти случаи обычно связаны с долгосрочными и преднамеренными схемами, ущерб от которых может достигать сотен тысяч евро.
Например, недавно вступил в силу обвинительный приговор по делу о мошенничестве, в рамках которого семейный врач и фармацевт годами предоставляли Кассе здоровья ложные данные и «продавали» несуществующие лекарства, причинив ущерб почти на 800 000 евро. «К сожалению, такие нарушения не ограничиваются единичными инцидентами, они могут носить системный и долговременный характер. В таких ситуациях уголовное производство неизбежно, чтобы обеспечить справедливую ответственность, возмещение ущерба и предотвратить подобные схемы в будущем», — подчеркнула руководитель службы надзора.
Для оптимизации и ускорения своих процессов Касса здоровья разрабатывает инфосистему надзора, которая станет центральным рабочим инструментом для обработки и администрирования всех требований, предъявляемых кассой. На сегодняшний день в инфосистеме можно обрабатывать два наиболее объемных типа требований: связанные с ДТП и с причинением вреда здоровью.
«Внедрение и развитие инфосистемы позволило отслеживать все делопроизводство в единой среде, сократить объем ручной работы, ускорить составление и обработку требований, а также улучшить качество данных», — сказала Конт.
Данные, отображаемые на государственном портале пациента (Terviseportaal), также повысили прозрачность. Теперь у людей есть более полное представление о том, какие медицинские услуги им были оказаны и за что Кассе здоровья выставлены счета к оплате.
